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FORMULAIRE D'INSCRIPTION ET DE CONSENTEMENT DE SERVICE



INFORMATIONS DU CABINET DE THÉRAPIE VIRTUEL

Responsable de compte : Erika-Maude Charron, Responsable du Cabinet de thérapie Virtuel Adresse : 465 Rue Ellice, Beauharnois, Québec, Canada, J6N 1X6

Téléphone : 450 233-8260

Adresse courriel (administration et facturation) : info@cabinet-virtuel.com Responsable de la protection des renseignements personnels (RPRP) : Erika-Maude Charron

Coordonnées du RPRP (Plaintes/Questions Loi 25) : erika-maude.charron@cabinet-virtuel.com OU 450 233-8260



INFORMATIONS DU CLIENT

Identité de genre

INFORMATIONS POUR LA FACTURATION

Adresse

RÔLE DU CABINET DE THÉRAPIE VIRTUEL ET DU PROFESSIONNEL DE LA RELATION D'AIDE



Nature de la relation


Je reconnais que le Professionnel de la relation d'aide qui me fournit le service (Intervenant en relation d'aide, Éducateur spécialisé, thérapeute, etc., ci-après le « Prestataire ») est un travailleur autonome et un prestataire de services indépendant qui exerce sa pratique à travers le Cabinet de thérapie Virtuel.


Le Cabinet de thérapie Virtuel gère les aspects administratifs et financiers de mon dossier, y compris la facturation.


Le Professionnel de la relation d'aide est l'unique responsable de la qualité, du contenu clinique et du respect du code de déontologie de son association ou ordre professionnel.


Les services offerts ne constituent pas un partenariat ou une relation d'emploi entre le Cabinet de thérapie Virtuel et le Professionnel de la relation d'aide.


Informations du Professionnel de la relation d'aide


Le Professionnel de la relation d'aide qui assurera mes rencontres est :

Information du Professionnel de la relation d'aide

*Maintenez votre curseur sur le nom d'un professionnel afin de voir l'aperçu complet de ses services et de ses tarifs.

Veuillez sélectionner le service souhaité

ENGAGEMENT ET CONDITIONS DU PROGRAMME DE THÉRAPIE À TARIFICATION SOLIDAIRE :

  • Ce programme est accessible à tous mais est strictement limité à une seule inscription par année civile et par client.

  • L'inscription au programme constitue un engagement ferme pour un minimum de 10 rencontres thérapeutiques consécutives.

  • Le programme n'est pas transférable.

  • Résiliation anticipée : En cas de retrait volontaire du client avant la dixième (10e) séance, le Cabinet de thérapie virtuelle procédera au réajustement de la facturation. Cela signifie que le client devra payer la différence entre le tarif solidaire appliqué (80,48 $) et le tarif régulier du Professionnel de la relation d'aide pour toutes les séances déjà tenues. Exemple illustratif (Hypothèse) : Si le tarif régulier est de 125,00 $ et le tarif solidaire est de 80,48 $ (une différence de 44,52 $), et que le client se retire après la 5e séance, le montant du réajustement sera de 5 séances x 44,52 $ = 222,60 $. Ce montant sera facturé pour neutraliser l'avantage financier reçu.

MODALITÉS FINANCIÈRES ET LOGISTIQUES


Tarification et règlement


Le Cabinet de Thérapie Virtuel gère et applique la grille tarifaire pour tous les services de relation d'aide affichés sur le site web www.cabinet-virtuel.com. Ce tarif est établi en accord avec le Prestataire.


Chaque rencontre dure généralement entre 50 à 60 minutes et le paiement complet du tarif doit être effectué 24 h avant la rencontre.


Le défaut de se conformer à l'obligation de paiement dans un délai de 24 heures précédant la séance planifiée entraînera la résolution de l'entente pour cette séance et son annulation immédiate, sans autre avis.


Paiement centralisé : Le Cabinet de thérapie Virtuel est l'unique entité responsable de l'encaissement de l'intégralité des frais de service et de l'émission de la facture. Mes relations financières se font exclusivement avec le Cabinet de thérapie Virtuel.


Modalités de paiement


Type de paiement : Virement Interac Adresse courriel pour le virement : info@cabinet-virtuel.com


Politique d'annulation


Procédure d'annulation : Toute annulation ou report doit être communiqué par écrit à l'une des trois façons suivantes : 1) Par courriel à info@cabinet-virtuel.com ; 2) par texto au 14502338260 ; OU 3) Via l'Espace Membre, en utilisant la fonction de communication avec votre Professionnel de la relation d'aide.


En cas d’annulation d'une séance moins de 24 heures à l'avance ou en cas d'absence (non-présentation) à celle-ci, des frais administratifs équivalant à 100 % du tarif habituel de la séance seront exigés. Ces frais sont facturés par le Cabinet de thérapie Virtuel, car le temps du Professionnel de la relation d'aide était exclusivement réservé au client pour la prestation de ses services.



COMPLÉMENTARITÉ


En aucun cas les rencontres ne visent à remplacer, de quelque manière que ce soit, toute autre démarche de consultation en psychologie, en psychothérapie ou en médecine. Les rencontres individuelles ne remplacent en aucun cas l'avis et les services d'un médecin. Je reconnais que je ne peux pas demander au Professionnel de la relation d'aide de poser un acte médical ou un diagnostic, qui est réservé aux praticiens de la médecine allopathique et aux autres professionnels autorisés à poser des diagnostics au sens du Code des professions du Québec, ni que je peux l'inciter à le faire. Le Professionnel de la relation d'aide ne suggère en aucun cas que je cesse ma médication, mes traitements allopathiques et mes aides psychologiques.



CONFIDENTIALITÉ ET RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (Loi 25)


Limites de confidentialité

J'ai lu et compris que le Professionnel de la relation d'aide est tenu de briser la confidentialité et de communiquer avec les personnes concernées dans les cas prévus par les lois québécoises, incluant :

  • Je représente une menace sérieuse et imminente pour ma sécurité physique ou psychologique ou celle d'une autre personne (devoir d'intervention).

  • L'information concerne la maltraitance d'un enfant (Loi sur la protection de la jeunesse).

  • Le Professionnel de la relation d'aide reçoit un mandat ou une ordonnance dûment préparée et signée par un juge.


Consentement au partage des renseignements personnels

Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (Loi 25)


Consentement au partage


Je consens à ce que mes informations personnelles non-cliniques (nom, coordonnées, dates de rendez-vous, montants facturés, statut de paiement, et application de la Politique d'Annulation) soient partagées entre mon Professionnel de la relation d'aide et le Cabinet de thérapie Virtuel aux seules fins administratives.


Accès aux informations cliniques


Je consens également à ce que le Cabinet de thérapie Virtuel puisse avoir accès à certaines informations cliniques du dossier du Professionnel de la relation d'aide (incluant le motif de consultation et le suivi sommaire des rencontres) uniquement aux fins suivantes :

  • Supervision et Contrôle Qualité : Pour garantir la meilleure qualité de service et la pertinence de la prise en charge.

  • Gestion des Plaintes : Pour analyser et répondre à toute réclamation ou insatisfaction concernant le service.


Dossiers et consignation


Je consens de façon libre et éclairée à ce que le Professionnel de la relation d'aide consigne dans un dossier clinique les informations nécessaires à l'exercice de son service professionnel (avec les limites de partage mentionnées ci-dessus). Je consens également à ce que le Cabinet de thérapie Virtuel consigne dans un dossier administratif les informations nécessaires à la gestion des comptes, à l'émission de la facturation et à l'application de la Politique d'Annulation.



CONSENTEMENT ÉLECTRONIQUE ET SIGNATURE


Je reconnais et consens que le présent formulaire de consentement sera signé par voie électronique. La signature électronique a la même valeur légale et probante que toute signature manuscrite. Je consens également à ce que la transmission de documents et d'informations par voie électronique (courriel, Espace Membre du Cabinet) est acceptée par les deux parties et possède la même valeur légale que la transmission sur papier, conformément aux lois en vigueur au Québec.


Ce consentement est valide à compter de la date inscrite ci-dessous.

En foi de quoi, j'ai signé le
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Mois
Jour
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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