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FORMULAIRE D'INSCRIPTION ET DE CONSENTEMENT DE SERVICE

INFORMATIONS DU PROFESSIONNEL DE LA RELATION D'AIDE


Nom : Erika-Maude Charron, Intervenante en relation d'aide

Entreprise : Cabinet de thérapie Virtuel

Adresse : 465, local 103, Rue Ellice, Beauharnois, Québec, Canada, J6N 1X6

Téléphone : 450 233-8260

Adresse courriel : erika-maude.charron@cabinet-virtuel.com

INFORMATIONS DU CLIENT

Date de naissance
Année
Mois
Jour

PARAMÈTRES DES RENCONTRES

Sélectionnez un créneau horaire pour votre première rencontre
Mai 2026
lun.mar.mer.jeu.ven.sam.dim.
Week starting lundi, 25 mai
Fuseau horaire : temps universel coordonné (UTC)Emplacement de l’entreprise
mardi 26 mai
10:00 - 11:00
11:00 - 12:00
12:00 - 13:00
13:00 - 14:00

En signant ce document, je reconnais avoir lu et compris les informations suivantes concernant les services en relation d'aide offerts par l'intervenant en relation d'aide, membre en règle de l'Association RITMA ainsi que de l'AIDQ (Association des intervenants en dépendances du Québec).


Je comprends que chaque séance individuelle a une durée de 60 minutes. Le coût pour une séance standard est de 109,23 $.


Je comprends et accepte que le paiement de chaque séance (qu'elle soit standard ou incluse dans le programme solidaire) doit être effectué 24 heures avant le rendez-vous. Je reconnais que tout défaut de paiement dans ce délai entraînera l'annulation automatique de la séance prévue.


En cas d’annulation moins de 24 heures avant la séance ou d’absence à celle-ci, des frais administratifs équivalents à 100 % du tarif habituel seront exigés.


Modalité de paiement : Virement Interac

Adresse courriel pour le virement : info@cabinet-virtuel.com

Question: Erika-Maude

Réponse : consultation (minuscules)


La durée des rencontres et le tarif peuvent être modifiés sur préavis d'un (1) mois. La pratique de l'intervenant en relation d'aide est régie par un code d'éthique et de déontologie qui peut être consulté pendant les rencontres ou sur le site web de l'Association RITMA https://ritma.ca/protection-du-publicassociation-ritma.php, sous l'onglet Protection du public. Si vous avez des questions à ce sujet, vous pouvez aussi contacter le siège social de l'Association RITMA au 1 866 557-4862.


RESPONSABILITÉ DU CLIENT

Fournir tous les renseignements nécessaires et adopter l'attitude jugée pertinente pour maximiser la valeur et l'efficacité des rencontres. S'engager pleinement dans sa démarche avec l'intervenant. Assurer disponibilité et ponctualité. La personne qui entreprend la démarche proposée s'engage à respecter ses rendez-vous. Si elle ne peut pas se présenter à un rendez-vous, la personne est priée d'aviser son intervenant au moins 24 heures avant l'heure de la séance, sans quoi, des frais administratifs équivalant à 100% du tarif habituel lui seront demandés.


RESPONSABILITÉ DE L'INTERVENANT EN RELATION D'AIDE

Guider et accompagner le client vers l'atteinte de son ou de ses objectifs. Préserver la confidentialité des renseignements fournis par le client ou recueillis par l'intervenant en relation d'aide. Respecter le code d'éthique et de déontologie de la RITMA. Émettre une note d'honoraires pour chaque rencontre. Remettre un reçu pour les assurances, le cas échéant.


COMPLEMENTARITÉ

En aucun cas les rencontres ne visent à remplacer, de quelque manière que ce soit, toute autre démarche de consultation en psychologie, en psychothérapie ou en médecine. Les rencontres individuelles ne remplacent en aucun cas l'avis et les services d'un médecin. Je reconnais que je ne peux pas demander à l'Intervenant en relation d'aide de poser un acte médical ou un diagnostic, qui est réservé aux praticiens de la médecine allopathique et aux autres professionnels autorisés à poser des diagnostics de quelque nature que ce soit au sens de Code des professions, ni que je peux l'inciter à le faire. Les rencontres individuelles s'inscrivent donc dans des champs d'expertise et d'action totalement différents de ceux des professionnels de la santé (médecins, psychologues, psychothérapeutes, etc.). L'intervenant en relation d'aide ne suggère en aucun cas que je cesse ma médication, mes traitements allopathiques et mes aides psychologiques.

INFORMATIONS MÉDICALES

CONFIDENTIALITÉ

J'ai lu et compris l'information fournie ci-dessus. Aucun renseignement ne pourra être transmis à qui que ce soit sans mon consentement écrit. Cependant, l'intervenant en relation d'aide est tenu de briser la confidentialité et de communiquer avec les personnes concernées (famille, urgence médicale ou services policiers, etc.) dans les cas suivants :


  • Je représente une menace pour ma sécurité physique ou psychologique ou celle d'une autre personne;


  • Je vis un problème majeur qui pose un risque grave et élevé pour moi-même (ex.: comportement suicidaire jugé à risque);


  • L'Intervenant en relation d'aide reçoit un mandat dûment préparé et signé par un juge qui exige l'obtention de renseignements à mon sujet ou au sujet de mon enfant (citation à comparaître).


Je reconnais que l'intervenant en relation d'aide m'a expliqué les conditions du présent formulaire de consentement au service, qu'elle a répondu de manière satisfaisante à toutes mes questions et qu'il s'est assuré de ma compréhension des présentes.


L'intervenant en relation d'aide m'a avisé que ses services sont axés sur le respect et répondent aux exigences des codes de déontologie de l'Association RITMA. Je reconnais m'être présenté afin de recevoir des soins en médecine complémentaire et reconnaître les limites de mon intervenant.


Je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques. Je consens de façon libre et éclairée au service proposé. Il est entendu que je peux, en tout temps, choisir de mettre fin aux rencontres.


J'atteste que j'entreprends des rencontres avec Erika-Maude Charron, intervenante en relation d'aide.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
En foi de quoi, j'ai signé le
Année
Mois
Jour

CONSENTEMENT RELATIF AUX RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (Chapitre P-39.1)


Vous avez fourni des renseignements personnels aux fins de la création de votre dossier client. À moins d'indication contraire de votre part, je considère que vous consentez à ce que je consigne dans un dossier tous les renseignements que vous m'avez transmis ou me transmettrez verbalement ou par écrit.


Votre consentement sera valide dès la signature du présent document, et vous pourrez l'annuler en tout temps par lettre enregistrée.


Ce consentement ne vaut que pour la durée nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles il a été demandé.(Art. 14)


Je consens également à ce que la confidentialité de mes renseignements personnels soit élargie au sein de l'équipe du Cabinet de Thérapie Virtuel. Cela signifie que les informations que je fournis pourront être partagées avec les membres de l'équipe, qui sont des prestataires indépendants, dans le cadre de ma prise en charge, afin de garantir la meilleure qualité de service possible.


Je consens de façon libre et éclairée à ce que Erika-Maude Charron consigne dans un dossier tous les renseignements que je lui transmettrai verbalement, par écrit, sur support numérique ou de quelque autre manière, et ce, à compter de la date inscrite ci-dessous.

En foi de quoi, j'ai signé le
Année
Mois
Jour
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».


Erika-Maude Charron

Intervenante en relation d'aide

Cabinet de thérapie Virtuel



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