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FORMULAIRE D'OUVERTURE DE DOSSIER

Informations personnelles

EX. : 22, rue Laurin, Beauharnois, Québec, J6N 2X7

Préférences pour les communications

Veuillez indiquer la ou les façons dont vous préférez recevoir les communications et rappels de votre Professionnel de la relation d'aide et du Cabinet de thérapie Virtuel (sélectionnez toutes les options pertinentes)

Informations médicales

ENTENTE ET MODALITÉ DE SERVICE

Coordonnées de l'intervenant

Paramètres des rencontres

Les intervenants du Cabinet de thérapie Virtuel sont obligatoirement membres d'un ordre et/ou d'une association professionnelle et offrent des services spécialisés en relation d'aide et de soutien psychosocial aux personnes souhaitant entreprendre une démarche personnalisée d'accompagnement vers leurs objectifs. Tous les intervenants sont régis par un code d'éthique et de déontologie qui peut être consulté à tout moment pendant les rencontres.

MODALITÉS FINANCÈRES ET LOGISTIQUE

Tarification et règlement

Le Cabinet de Thérapie Virtuel gère et applique la grille tarifaire pour tous les services de relation d'aide affichés sur le site web www.cabinet-virtuel.com. Ce tarif est établi en accord avec le Prestataire.


Chaque rencontre dure généralement entre 50 à 60 minutes et le paiement complet du tarif doit être effectué 24 h avant la rencontre.


Le défaut de se conformer à l'obligation de paiement dans un délai de 24 heures précédant la séance planifiée entraînera la résolution de l'entente pour cette séance et son annulation immédiate, sans autre avis.


Paiement centralisé : Le Cabinet de thérapie Virtuel est l'unique entité responsable de l'encaissement de l'intégralité des frais de service et de l'émission de la facture. Mes relations financières se font exclusivement avec le Cabinet de thérapie Virtuel.

Modalité de paiement

Type de paiement : Virement Interac Adresse courriel pour le virement : info@cabinet-virtuel.com

Politique d'annulation

Procédure d'annulation : Toute annulation ou report doit être communiqué par écrit à l'une des trois façons suivantes : 1) Par courriel à info@cabinet-virtuel.com ; 2) par texto au 14502338260 ; OU 3) Via l'Espace Membre, en utilisant la fonction de communication avec votre intervenant.


En cas d’annulation d'une séance moins de 24 heures à l'avance ou en cas d'absence (non-présentation) à celle-ci, des frais administratifs équivalant à 100 % du tarif habituel de la séance seront exigés. Ces frais sont facturés par le Cabinet de thérapie Virtuel, car le temps de l'intervenant était exclusivement réservé au client pour la prestation de ses services.

VISÉES DES RENCONTRES

J’atteste par la présente que j’entreprends une démarche de relation d'aide avec l'intervenant sélectionné précédemment. Cette démarche s'inscrit dans une volonté sincère d'améliorer mes relations interpersonnelles afin qu'elles soient plus satisfaisantes et authentiques.

(Veuillez préciser ici les raisons qui vous amènent à consulter aujourd'hui)

LIMITE ET CADRE PROFESSIONNEL

Nature de l'accompagnement Les rencontres de relation d’aide ne visent, en aucun cas, à se substituer ou à remplacer une démarche de consultation en psychologie, en psychothérapie ou en médecine. Elles ne remplacent aucunement l’avis et les services d'un médecin.


Actes réservés et diagnostics Vous reconnaissez qu'il est impossible de demander à l'intervenant de poser un acte médical ou un diagnostic. Ces actes sont strictement réservés aux médecins et autres professionnels habilités par le Code des professions. Le thérapeute ne suggérera jamais de cesser une médication, un traitement médical ou un suivi psychologique en cours.


Éthique et réseaux sociaux Afin de préserver l'intégrité de la relation professionnelle, tout échange d’un autre ordre (cadeaux, rencontres hors bureau, collaborations professionnelles) sera consciemment évité. De plus, aucune demande d’amitié sur les réseaux sociaux ne sera acceptée par l'intervenant.

CONFIDENTIALITÉ

J’ai lu et je comprends les informations mentionnées ci-haut. Aucune information ne pourra être transmise à une autre personne sans mon consentement écrit. Cependant, le thérapeute en relation d’aide est tenu de briser la confidentialité et de signaler la situation aux personnes concernées (famille, urgence médicale ou services policiers, etc. dans les cas suivants :

  • Je menace ma sécurité physique ou psychologique ou celle d’une autre personne ;

  • Je vis un problème majeur, représentant un risque grave et élevé pour moi-même (exemple : comportement suicidaire jugé à risque) ;

  • Le thérapeute en relation d’aide reçoit un mandat dûment complété et signé par un juge qui exige l’obtention de renseignements à mon sujet ou au sujet de mon enfant (subpoena).

CONSENTEMENT RELATIF AUX RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE SECTEUR PRIVÉ

(Chapitre P-39.1)

Vous nous avez communiqué des informations relatives à votre dossier personnel. À moins d’avis contraire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions, dans un dossier, tous les renseignements que vous nous avez transmis ou que vous nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Ce consentement sera valide dès la signature. Le consentement pourra être révoqué ou annulé par une lettre enregistrée de votre part. Ce consentement ne vaut que pour la durée nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles il a été demandé. (Art. 14)

CONSENTEMENT AUX COMMUNICATIONS PAR COURRIEL

Dans le but de respecter la Loi canadienne anti-pourriel (LCAP), nous sollicitons votre consentement pour communiquer avec vous par voie électronique. Ces communications sont essentielles pour assurer le suivi administratif et professionnel de votre démarche au sein de notre cabinet.


Communications administratives En fournissant votre adresse courriel, vous acceptez de recevoir les confirmations et rappels de rendez-vous, ainsi que les documents relatifs à votre dossier (reçus, formulaires, etc.).


Communications informatives (Optionnel) :

Souhaitez-vous également recevoir notre infolettre (conseils, actualités du cabinet, ressources en relation d'aide) ?


CONSENTEMENT À L’UTILISATIONDE MOYENS ÉLECTRONIQUES DE CONSULTATION ET COMMUNICATION

L'intervenant utilisera des moyens raisonnables en vue de protéger la sécurité et la confidentialité des informations envoyées et reçues au moyen des Services (le terme « Services » est défini dans le formulaire de consentement à l’utilisation d’un moyen de communication électronique). Cependant, l'intervenant ne peut garantir la sécurité et la confidentialité des communications électroniques :

  • Le client qui communique avec son intervenant au moyen des Services doit éviter autant que possible d’utiliser un ordinateur appartenant à son employeur ou à un tiers.

  • Informer son intervenant de tout changement apporté à son courriel, son numéro de cellulaire ou tout renseignement requis pour l’utilisation des Services.

  • Pour les communications par courriel, l'intervenant s'engage à envoyer les documents au tiers, comme les avocats et les intervenants de la DPJ, et ce au besoin.

  • Il est de votre responsabilité de signifier vos demandes dans une semaine à l’avance, sans quoi les documents ne pourront être acheminés à temps.

  • Pour les appels téléphoniques, l'intervenant s'engage à retourner ses appels dans les 24 à 48 heures suivant la connaissance du message laissé dans la boîte vocale.

  • L'intervenant peut refuser de communiquer et discuter des sujets qu'il juge non adaptés à l'un ou l'autre des moyens électroniques. Advenant un tel cas, le professionnel conviendra d'un autre lieu ou d'un moyen adapté à la situation.

  • L'intervenant n'est pas responsable de la perte d'informations causée par des pannes techniques liées aux logiciels ou aux fournisseurs de services Internet du client.

  • L'intervenant et son client s'engagent mutuellement à ne pas enregistrer ni distribuer, de quelque façon, manière ou forme, le contenu d'une communication ou d’une consultation.

  • Le soussigné accepte d'informer l'intervenant de tout type de renseignements qu'il ne souhaite pas aborder au moyen des Services électroniques. Le client peut modifier cette liste en tout temps en avisant le professionnel par écrit.

  • S'assurer que l'intervenant est informé qu'il a reçu un courriel de sa part (par exemple, en envoyant une réponse ou en autorisant l'envoi automatique d'un accusé de lecture).

  • Le client s'engage à être dans un endroit où la confidentialité et le respect de l'espace thérapeutique sont préservés, sans quoi l'intervenant annulera la rencontre immédiatement et va considérer cette rencontre comme ayant eu lieu.

  • Dans l’éventualité où la communication serait coupée à cause de problématiques causées par le service de l'intervenant, ce dernier s’engage à remettre le temps perdu, si possible la même journée, sinon il le fera ultérieurement lors d'une prochaine rencontre.

  • Dans l’éventualité où la communication serait coupée à cause de problématiques causées par le service du client, le temps perdu ne pourra pas être repris. Il est donc de la responsabilité du client de prévoir tous les moyens pour se protéger, de manière que la communication ne soit pas interrompue.

 

J’atteste par la présente, avoir lu et pleinement compris l’entièreté de ce document.     

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Cabinet de thérapie Virtuel +1 (450) 233-8260 www.cabinet-virtuel.com 671, Rang St-Régis Nord Saint-Constant, Québec, J5A 0Y9

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